Inflammation du péritoine (Péritonite)

La péritonite est caractérisée par une inflammation ou une infection aiguë du péritoine, enveloppe qui entoure l`ensemble des viscères contenus dans la cavité abdominale.

Le plus souvent d`origine batérienne, elle est due à une perforation intestinale ou à une diffusion de germes à partir d`un organe infecté (ex. estomac, intestins, vésicule biliaire). Les perforations gastro-intestinales sont la cause la plus fréquente à l`origine des péritonites.

L`infection peut être localisée ou s`étendre à tout l`organisme par voie sanguine. Dans ce dernier cas, on parle de septicémie. 

Dans la majorité des cas, le traitement de la péritonite est chirurgical. La procédure utilisée, l`évolution de la maladie et les chances de guérison dépendent en grande partie de la maladie sous-jacente et de l`état général du patient.

Les complications sont plus fréquentes chez les personnes âgées et chez les sujets immunodéprimés.

On distingue deux formes de péritonite: la péritonite localisée et la péritonite généralisée, dans laquelle l`infection se propage à l`ensemble de l`organisme par voie sanguine. On parle alors de septicémie. 

Dans le cas de la péritonite généralisée, il s`agit d`un tableau clinique grave qui nécessite une prise en charge thérapeutique immédiate.

En l`absence de traitement approprié, la péritonite localisée évolue rapidement vers une infection généralisée, appelée septicémie. Pour cette raison, toute péritonite localisée doit être traitée très rapidement.

Au stade aigu, la cause exacte de la péritonite est souvent difficile à identifier. On parle simplement d`un «abdomen aigu».

Péritonite primaire

Il s`agit d`une forme rare de péritonite survenant surtout chez les enfants et les personnes immunodéprimées. L`inflammation du péritoine fait suite à la diffusion de germes à partir d`un organe du petit bassin infecté; la dissémnination des germes peut également se faire par voie sanguine.

Péritonite secondaire

Il s`agit de la forme la plus fréquente. L`inflammation du péritoine est due le plus souvent à la perforation d`un viscère contenu dans la cavité abdominale (ex. estomac, intestins, vésicule biliaire, appendice), avec écoulement de son contenu dans la cavité péritonéale. Moins fréquemment, la péritonite est due à un traumatisme, une occlusion intestinale, des troubles circulatoires au niveau des intestins, l`étranglement d`une hernie ou le dysfonctionnemt de sutures chirurgicales.

Autres causes de péritonite:

• Perforation d`ulcéres
• Perforations suite à une intervention chirurgicale ou à un traumatisme (accidents de voiture, coups de couteau).
• Tumeurs
• Corps étranger
• Maladies inflammatoires de l`intestin: colite ulcéreuse, maladie de Crohn 
• Salpingite
• Produits chimiques (ex: produits de contraste pour radiographie) (rares)

• Douleurs abdominales intenses
• Contraction rigide, permanente et douloureuse des muscles de la paroi abdominale; le sujet est en position recourbée pour diminuer l`intensité des douleurs et la tension de la contracture de la paroi abdominale
• Nausées, vomissements
• Absence de selles et de gaz
• Patient agité, pâle, angoissé
• Signes d`un état de choc (urgence médicale à l`état aigu): accélération du pouls, chute de tension artérielle, sueurs froides, fièvre, diminution du volume urinaire (insuffisance rénale)

Il convient de procéder rapidement aux examens vu que la patient se trouve dans un état très grave:

• Anamnèse avec prise en compte des symptômes du patient: le mode de début des symptômes et leur évolution peuvent donner des renseignements précieux au médecin.
• Examen physique:
  • Palpation: examen de l`élasticité de la paroi abdominale et localisation de la douleur.
  • Auscultation: les bruits intestinaux sont diminués, voire absents.
  • Toucher rectal: moyennant l`index, le médecin peut palper des tumeurs, des hémorragies ou la rétention de matières fécales.
  • Mesure de la température, du pouls et de la tension artérielle, ausculation du coeur et des poumons
• Analyses du sang
• Echographie (détection de liquides dans la cavité abdominale)
• Radiographie de l`abdomen
• En cas d`incertitude: ouverture chirurgicale de l`abdomen

Objectif premier: élimination du foyer infectieux. Le traitement est avant tout chirurgical et concerne la maladie sous-jacente (ex. en cas d`appendicite ou perforation de l`appendice, le geste le plus important consiste à réséquer l`appendice).

Comme il s`agit d`infections bactériennes, le recours à une antibiothérapie est nécessaire avant de procéder à l`intervention chirurgicale.

L`étendue, la durée et les risques de l`intervention dépendent de la cause ou de la maladie sous-jacente à la péritonite. Le but de l`intervention est de réséquer les tissus lésés ou nécrosés; dans certains cas, une partie de l`organe (ex. partie de l`intestin) doit être enlevée. Souvent, on procède à plusieurs interventions. Dans certains cas, la paroi abdominale est suturée de façon provisoire pour permettre au pus de s`évacuer librement. Après 48 heures, une seconde intervention est réalisée. A la fin de l`intervention, un séjour du patient aux soins intensifs est souvent nécessaire pour optimiser sa prise en charge thérapeutique. 

La cavité abdominale est nettoyée avec une solution antiseptique; un antibiotique y est souvent associé.

En cas d`éxérèse d`une partie importante des intestins, on procéde souvent à un anus artificiel, qui est ensuite enlevé après quelques semaines.

La durée de la période de reconvalescence dépend en grande partie de la maladie sous-jacente à la péritonite et de l`état général du patient.  

Les complications sont plus fréquentes chez les personnes âgées ou les sujets atteints de maladies chroniques que chez les sujets jeunes en bonne santé.

A part l`état de choc, d`autres complications peuvent s`observer:

• Formation d`abcès au niveau des organes abdominaux ou dans la cavité abdominale
• Réactions inflammatoires et formation d`adhérences au niveau de l`intestin; conséquence: occlusion intestinale de type mécanique (iléus)
• Des inflammations par des substances toxiques peuvent également conduire à des troubles de la motricité intestinale; conséquence: iléus paralytique
• Toute occlusion intestinale peut entraîner un état de choc; une récidive de l`occlusion intestinale dans les 4 ans qui suivent est observée dans 50% des cas

Complications après interventions chirurgicales

• Durant l`opéation, des nerfs ou des vaisseaux sanguins peuvent être lésés. Le type d`intervention dépend de l`étendue de la péritonite. Une extension de l`opération et l`ablation d`un organe voire une réintervention (en raison d`hémorragies ou de sutures non étanches) peuvent parfois s`avérer nécessaires
• Des fistules peuvent se développer, nécessitant une réintervention.
• Infection de la plaie: dans ce cas, il faut ouvrir la suture pour permetter au pus de s`écouler.

D`autres complications sont possibles, telles que lésions des nerfs, des tissus mous, de la peau et d`autres tissus. Par ailleurs, des adhérences peuvent se former dans la cavité abdominale et être à l`origine de douleurs. Des thromboses et embolies peuvent aussi être observées.