Traitement hormonal de substitution

Le traitement hormonal a deux objectifs: il vise tout d’abord à soulager les symptômes causés par la ménopause puis à prévenir sur le long terme l’apparition de maladies dues à la ménopause, comme par exemple l’ostéoporose.

Ce deuxième objectif est particulièrement important étant donné que l’espérance de vie augmente.

Le traitement hormonal a fait les gros titres ces dernières années. De ce fait, cette problématique a souvent été examinée avec plus de précision et de nuance. L’utilisation appropriée des médicaments adéquats permet d’obtenir un excellent rapport action/effets secondaires.

Les informations qui suivent doivent vous permettre de définir, avec votre gynécologue, le traitement hormonal de substitution qui vous convient le mieux:

• Exigences envers les THS modernes
• Amélioration prouvée des symptômes liés à la ménopause et prévention des changements dégénératifs
• Sécurité du traitement hormonal de substitution
• Bilan et conseils pratiques
• Quand devez-vous renoncer à un traitement hormonal de substitution?

Exigences envers les traitements hormonaux de substitution (THS) modernes

Les THS modernes reposent sur quatre principes essentiels: l’optimisation de la dose, la forme du traitement, le choix de l’hormone ainsi que le moment auquel le traitement est instauré.

Dosage

Les médicaments sous forme de comprimés utilisés par le passé dans le cadre de d’un THS classique avaient tendance à trop augmenter les taux d’hormones, ce qui peut provoquer des lésions hépatiques et d’autres effets secondaires. Le traitement ne devrait remplacer que les hormones dont le taux a baissé à cause de l’arrêt de la fonction ovarienne, en aucun cas d’autres hormones. A noter: le bon dosage joue lui aussi un rôle décisif.

Forme du traitement

Le mode d’administration est également très important. Des études ont démontré que l'administration d’hormones par voie cutanée sous forme de gel ou de patch présente une bonne efficacité et un risque d’effets secondaires minimal.

Choix de l’hormone

En matière de tolérance, il existe de grandes différences entre la progestérone naturelle micronisée, également appelée "bio-identique", et les progestagènes de synthèse. Le traitement par progestérone naturelle présente un risque d’effets secondaires plus faible que le traitement par progestagènes. A noter: des études récentes ont mis en évidence que la progestérone micronisée bio-identique protège de nombreux organes contre le cancer et d’autres maladies.

Moment d’instauration du traitement hormonal de substitution

L'étude WHI menée à grande échelle a établi un risque cardiovasculaire élevé chez plusieurs milliers de femmes qui suivent un traitement hormonal sous forme de comprimés; ces femmes n’avaient entamé le traitement de substitution qu’à l’âge moyen de 63 ans. Toutefois, des analyses ont révélé que lorsque le traitement est débuté peu après les dernières règles, le risque cardiovasculaire n’augmente pas.
Plus d’information sous La sécurité du traitement hormonal de substitution.

Amélioration prouvée des symptômes liés à la ménopause et prévention des changements dégénératifs

Les traitements hormonaux de substitution sont prescrits depuis plus de 40 ans. Les données issues de nombreuses études et observations montrent leur efficacité pour que les femmes restent en bonne santé, notamment durant la période qui suit l’arrêt des règles. Les effets secondaires établis du THS ne sont pas dus aux œstrogènes ni à la progestérone mais à l’utilisation parfois inadaptée du traitement  (cf. Bilan).

Amélioration des symptômes liés à la ménopause

L’administration d’œstrogènes est la mesure la plus efficace contre les troubles climatériques car elle en traite la cause, à savoir le déficit en œstrogènes.

Le THS soulage nettement la grande majorité des symptômes chez 80% à 90% des femmes. De nouvelles études contrôlées démontrent clairement que l’application de gel, de crème ou de patch réduit efficacement les symptômes et améliore ainsi considérablement la qualité de vie des femmes. L’administration d’œstrogènes par voie cutanée et l’association à une progestérone bio-identique permettent de réduire les effets secondaires et les risques.

Soulagement des symptômes au niveau génital et urinaire

La sécheresse des muqueuses, notamment au niveau vaginal, provoque souvent des douleurs lors des rapports sexuels. Ces douleurs peuvent être traitées par des suppositoires vaginaux à base d’hormones ou par l’administration d’œstrogènes par voie cutanée. L’incontinence urinaire est souvent plus difficile à traiter: en plus du traitement hormonal de substitution, il faut avoir recours à des mesures complémentaires (médicamenteuses ou chirurgicales).

Prévention des maladies cardiovasculaires

En Suisse, l’utilisation d’hormones dans le seul but de prévenir les infarctus et d'autres risques vasculaires n’est pas recommandée. En effet, plusieurs études ont indiqué que le risque de maladies cardiovasculaires augmente chez les femmes n’ayant pris des hormones que 10 à 15 ans après l’arrêt des règles. Certains indices révèlent néanmoins que le fait de débuter un traitement hormonal de substitution directement après l’arrêt des règles apporte aux femmes une protection contre les risques vasculaires.

Prévention des fractures osseuses dues à l’ostéoporose et réduction de l’arthrose

Une femme ménopausée sur trois subit des fractures osseuses dues à l’ostéoporose. Il est donc essentiel de prévenir cette maladie osseuse après l’arrêt des règles, c'est pourquoi un chapitre entier est consacré à l'ostéoporose.

Selon plusieurs études, l’administration d’œstrogènes réduit considérablement le risque d’arthrose. Par rapport aux femmes sans THS, les femmes qui suivent un traitement hormonal de substitution ont 40% moins de chance de subir une fracture de la hanche et le risque d'arthrose du genou diminue de 60%.

Ralentissement du vieillissement de la peau et des cheveux

La diminution du tissu conjonctif a des conséquences particulièrement visibles au niveau cutané. Les œstrogènes contribuent à augmenter l’épaisseur, la fermeté et l’élasticité de la peau.

La substitution d’œstrogènes ralentit le vieillissement de la peau. D’après une étude menée sur quatre ans, les femmes qui, en raison d’une autre maladie, prennent depuis plusieurs années des médicaments à base de cortisone tirent de nombreux bénéfices de la prise d’œstrogènes.

Perte de poids

Au cours de la ménopause, les femmes, mais aussi les hommes, observent des transformations physiques qu’ils accueillent souvent de mauvaise grâce. La masse musculaire diminue tandis que des bourrelets disgracieux apparaissent. Les substituts hormonaux sous forme de comprimés occasionnent souvent une augmentation de la masse graisseuse alors que les préparations hormonales administrées par voie cutanée améliorent le rapport masse musculaire/masse graisseuse.

Risque de cancer

Le risque de cancer du sein lié au traitement hormonal de substitution est détaillé dans une autre rubrique (voir cette rubrique). Il a été prouvé que le traitement hormonal a un effet préventif sur le cancer de l’intestin. Le traitement uniquement par œstrogènes augmente nettement le risque de cancer du col de l’utérus. En revanche, le dosage optimal des œstrogènes associés à une progestérone micronisée bio-identique ne multiplie pas ce risque.

Plusieurs études ont mis en évidence qu’un traitement hormonal de substitution entamé au début de la ménopause a un effet positif sur la qualité de vie. Enfin, des études américaines ont démontré que le traitement hormonal diminue le taux de mortalité par cancer.

Sécurité du traitement hormonal de substitution

De nombreuses études ont révélé que le traitement hormonal classique, sous forme de comprimés, augmente le risque de maladies cardiovasculaires et de cancer du sein. Ces risques peuvent diminuer si le traitement est adapté à chaque patiente (cf. Exigences envers les THS).

Risque cardiovasculaire

L'étude WHI à grande échelle indique que le traitement hormonal de substitution pourrait de manière générale augmenter le risque d’infarctus et d’AVC. La première évaluation des données n’a cependant pas pris en compte que l’âge moyen des participantes à l’étude était supérieur à 63 ans et que la ménopause avait donc eu lieu plus de 10 ans auparavant.

Les analyses les plus récentes provenant de la même étude aboutissent à des conclusions totalement différentes: si les résultats sont répartis selon l’âge, ils révèlent que le risque n’augmente pas chez les femmes plus jeunes (ménopausées depuis moins de 10 ans ou âgées de moins de 60 ans). Bien au contraire: on observe un effet protecteur sur les vaisseaux sanguins. Ces conclusions ont été confirmées par une autre étude d’observation à grande échelle, la Nurses Health Study.

Un THS classique sous forme de comprimés multiplie par 3-4 le risque de thrombose. Cependant, il est à présent établi que les œstrogènes administrés par voie cutanée et associés à un comprimé de progestérone n’augmentent pas ce risque. Cela est également valable pour les autres maladies cardiovasculaires telles que l’AVC ou l’infarctus.

Risque de cancer du sein

L'utilisation d'œstrogènes uniquement ou en association avec des gestagènes de synthèse peut augmenter le risque de cancer du sein durant de nombreuses années. Toutefois, le risque n'augmente pas lorsque:

• Les œstrogènes sont administrés sous forme de gel, de crème ou de patch (par voie cutanée)
• Les gestagènes de synthèse sont remplacés par une progestérone bio-identique

Un traitement hormonal de substitution conventionnel n'est pas recommandé chez les femmes qui ont déjà été traitées pour un cancer du sein.

Taux de mortalité

Il est aujourd’hui formellement établi que le traitement hormonal substitutif n’augmente pas le taux de mortalité. Il existe même des données qui permettent de conclure qu'un THS peut augmenter la durée de vie des patientes par rapport aux femmes qui ne prennent pas d'hormones.

Bilan et conseils pratiques

Vous ne devez pas avoir peur de suivre un traitement hormonal de substitution si vous tenez compte des aspects suivants:

• L’administration d’œstrogènes sous forme de gel, de crème ou de patch garantit un dosage constant et relativement faible et présente bien moins d’effets secondaires que les œstrogènes sous forme de comprimés.
• En ce qui concerne le gestagène, il est important de choisir une progestérone naturelle bio-identique.
• L’idéal est de débuter le traitement hormonal dès l'apparition des symptômes de la ménopause, et non des années plus tard.

Conseils pratiques relatifs à l’utilisation d’œstrogènes sous forme de gel

• A quel moment: appliquer le gel sur le bras avant le coucher
• Dose: augmenter la dose tous les 2 jours jusqu’à la disparition des bouffées de chaleur (commencer avec une dose, puis deux, puis trois)
• Ajustement de la dose: la quantité de gel appliquée peut être réduite à titre d’essai toutes les 1-2 semaines (la production ovarienne peut reprendre). En cas de bouffées de chaleur, augmenter de nouveau la dose.

Conseils pratiques relatifs à la prise de progestérone

• A quel moment: prendre le comprimé le soir avant le coucher
• Dose: 100mg par jour ou 200mg pendant 14 jours par mois
• Ajustement de la dose: réduire la dose en cas de fatigue, d’étourdissements ou de chute de tension.

Quand devez-vous renoncer à un traitement hormonal de substitution?

Si vous souffrez des symptômes ou des troubles suivants, vous ne devez suivre aucun traitement hormonal:

• Saignements vaginaux inexpliqués
• Cancer du sein
• Cancer du col de l’utérus
• Thrombose avérée ou embolie pulmonaire
• Grossesse

La prudence est de rigueur en cas de:

• Maladie hépatique aiguë
• Cholostase (mauvais écoulement de la bile)
• Calculs biliaires
• Pancréatite (inflammation du pancréas)
• Certains troubles métaboliques
• Maladies gastro-intestinales
• Hypertension
• Prédisposition aux thromboses
• Endométriose
• Migraines
• Epilepsie