Hypercholestérolémie familiale: transmission héréditaire d’un cholestérol élevé

Dans le cas d’hypercholestérolémie familiale (HCF), le taux de cholestérol élevé est lié à des facteurs génétiques transmis héréditairement. Si un parent est atteint d’HCF, il y a de fortes chances que la maladie survienne chez les enfants. Malheureusement, l’hypercholestérolémie familiale n’est bien souvent décelée qu’à l’apparition de maladies consécutives telles que l’artériosclérose ou des maladies cardiaques comme l’angine de poitrine, suite à un infarctus du myocarde ou même à un accident vasculaire cérébral.

Cause de l’hypercholestérolémie familiale

L’hypercholestérolémie héréditaire existe sous différentes formes, toutes caractérisées par des anomalies génétiques, lesquelles ont une incidence sur le métabolisme du cholestérol dans le corps et en particulier sur la dégradation du cholestérol dans le foie qui est altérée. Ce qui résulte à une hausse du cholestérol total et du mauvais cholestérol LDL dans le sang. Du point de vue génétique, on distingue la forme hétérozygote lors de laquelle le gène déficient ne provient ou que du père, ou que de la mère, et la forme homozygote qui implique que le gène déficient provient des deux parents. La transmission de la maladie est autosomique dominante, ce qui signifie qu’il suffit que l’un des parents transmette le gène déficient. Néanmoins, le trouble est plus important dans la forme homozygote qui est aussi plus rare: environ 1 personne sur 1 Mio est touchée.

La forme hétérozygote est bien plus répandue et touche environ 1 personne sur 200-500 en Europe occidentale. L’écart important dans l’estimation des chiffres provient du fait que l’on ignore probablement un certain nombre de cas.

Les personnes atteintes présentent des taux de cholestérol élevés dès leur jeune âge. Ce qui conduit à des dépôts dès l’enfance et l’adolescence, et le risque de maladies cardiovasculaires est alors très élevé. Ces personnes souffrent précocement – avant 55 ans pour les hommes et avant 60 ans pour les femmes – de maladies vasculaires comme l’angine de poitrine, l’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral ou des troubles de la circulation du sang dans les jambes. Des études ont montré que les jeunes, atteints d’hypercholestérolémie familiale et ne bénéficiant pas de traitement, présentent un risque 100 fois plus élevé de décéder d’une maladie cardiaque, au regard de sujets sains du même âge. Mais si la maladie est traitée suffisamment tôt, il est possible de diminuer fortement ce risque.

Quels sont les symptômes d’une hypercholestérolémie familiale?

Parce que l’hypercholestérolémie familiale débute dès l’enfance mais ne manifeste pendant longtemps aucun symptôme, il est extrêmement important de déceler les indices d’une hypercholestérolémie familiale. Ainsi l’histoire familiale joue-t-elle un rôle significatif:

• Une maladie coronarienne a-t-elle été diagnostiquée avant l’âge de 55-60 ans chez un parent de premier degré?
• Des taux de cholestérol très élevés ont-ils été mesurés chez des parents de premier degré?

Par ailleurs, il existe aussi des signes physiques de l’hypercholestérolémie familiale qui à nouveau peuvent être observés chez les parents de premier degré:

• Xanthomes: il s’agit d’amas de cholestérol se manifestant sous la forme de nodules au niveau des articulations des doigts et des pieds.
• Xanthelasmas: dépôts de cholestérol se présentant sous la forme de petites nodosités blanches ou jaune pâle sur le contour des yeux
• Xanthomes tendineux: dépôts de cholestérol proéminents sur les tendons extenseurs
• Gérontoxon ou « arc sénile de la cornée » avant l’âge de 45 ans: anneau blanc à bleu pâle entourant l’iris (partie colorée de l’œil)

Comment détecter une hypercholestérolémie familiale – Procédure diagnostique

Etant donné que les symptômes de l’hypercholestérolémie familiale ne se déclarent que tardivement, la maladie n’est que rarement détectée chez les enfants et jeunes adultes. Souvent, lorsque l’on s’aperçoit de taux de cholestérol élevés lors d’un examen de routine, ou si l’un des membres de la famille est atteint d’une maladie coronarienne avant l’âge de 50 ans, on procède d’abord à des évaluations complémentaires.

Le véritable diagnostic est posé après avoir pris connaissance en détail de l’anamnèse, également et en particulier de l’anamnèse familiale, et après avoir examiné et mesuré les taux de lipides dans le sang. Cinq critères figurent ainsi au premier plan:

• Anamnèse familiale positive: il existe une hypercholestérolémie familiale dans la famille
• Maladie coronarienne précoce dans la famille ou chez le sujet en question
• Taux de cholestérol LDL très élevé
• Mise en évidence de dépôts de cholestérol (xanthomes, arc sénile de la cornée)
• Mise en évidence génétique d’un trouble du métabolisme des graisses

En Suisse, on procède plutôt rarement à des tests génétiques car ils sont onéreux et ne sont pas remboursés. Néanmoins, la forme homozygote de l’hypercholestérolémie nécessite forcément une mise en évidence génétique.

Il s’agit par ailleurs d’exclure toutes autres maladies ou circonstances pouvant également être à l’origine d’une hypercholestérolémie familiale, comme l’hypothyroïdie, le diabète ou une grossesse.

Prendre en compte la famille est extrêmement important

Pour cette maladie héréditaire, il convient, dans la mesure du possible, d’offrir un conseil à toute la famille. Les personnes atteintes devraient dans tous les cas informer la famille et les proches liés par le sang de premier degré. Idéalement, il s’agit ensuite de réaliser un arbre généalogique, et de relever systématiquement l’anamnèse chez chacun des membres de la famille, de mesurer le cholestérol LDL et de procéder à un examen génétique. Cette procédure, que l’on nomme aussi Cascade-Screening ou Family-Tracing, est recommandée par la European Society of Cardiology (ESC) et la European Atherosclerosis Society (EAS) pour identifier suffisamment tôt les membres de la famille atteints de la maladie.

Comment peut-on traiter l’hypercholestérolémie familiale?

Dans le cas d’hypercholestérolémie dite secondaire, c’est-à-dire lorsque des taux de cholestérol élevés sont de nature acquise, il est généralement possible d’influer positivement et efficacement sur la maladie en supprimant les facteurs de risque (arrêter de fumer, perdre du poids, adopter une alimentation saine et faire plus d’exercice physique, traiter les maladies à l’origine de l’hypercholestérolémie).

Si la maladie est détectée précocement et traitée comme il faut, il est possible d’enrayer les conséquences dommageables de l’hypercholestérolémie, et les personnes atteintes ont une espérance de vie normale.

Pour prévenir toute maladie cardiaque grave ou tout accident vasculaire cérébral, il est important que les personnes chez lesquelles une HCF a été diagnostiquée en informent les autres membres de la famille et les mettent en garde suffisamment tôt des dangers d’un taux de cholestérol élevé.

L’hypercholestérolémie familiale – lorsqu’elle est détectée – fait partie des rares maladies génétiques que l’on arrive à bien traiter. Tout comme pour les formes d’hypercholestérolémie acquise, un mode de vie sain impliquant une alimentation équilibrée et beaucoup d’exercice physique est central au traitement. Néanmoins, ces mesures ne suffisent généralement pas pour faire baisser efficacement les taux de cholestérol et il n’y a pratiquement que le traitement médicamenteux qui permette de diminuer suffisamment les taux de cholestérol.

Les valeurs cibles du traitement sont ici plus basses que pour d’autres formes d’hypercholestérolémie. Chez les adultes sans maladies autres, la valeur LDL devrait être inférieure à 2,5 mmol/l, et à 1,8 mmol/l si le sujet est en plus atteint de maladie coronarienne ou de diabète.

Il ne faut entendre ces valeurs qu’à titre indicatif. L’objectif principal du traitement médicamenteux est de diminuer le risque cardiovasculaire.

Pour faire baisser le cholestérol LDL, il convient d’utiliser en première ligne une statine efficace. Les statines sont des hypolipémiants utilisés depuis des années qui ont montré leur efficacité. Si la statine ne permet pas à elle seule de faire baisser suffisamment le cholestérol, on associe en deuxième ligne une statine à l’ézétimibe, un inhibiteur d'absorption du cholestérol. Chez certains patients, en particulier chez ceux atteints de la forme homozygote, il faut en plus procéder à intervalles réguliers à une aphérèse de lipoprotéines lors de laquelle le cholestérol est extrait du sang.

Nouvelles approches thérapeutiques

Souvent, il est difficile voire impossible d’atteindre les valeurs cibles auxquelles on aspire avec les approches thérapeutiques classiques. On utilise actuellement de nouveaux principes actifs ayant montré lors d’études cliniques une bonne efficacité pour traiter l’hypercholestérolémie familiale. Il s’agit d’anticorps monoclonaux qui, en intervenant de manière ciblée dans le métabolisme des graisses, peuvent compenser l’anomalie génétique comme dans l’hypercholestérolémie familiale. Certes, il n’est ainsi pas possible de remédier à l’anomalie génétique mais ce traitement permet de faire baisser le cholestérol chroniquement élevé. Comme pour tous nouveaux médicaments, on ne sait encore que peu de choses sur l’efficacité et l’innocuité à long terme de ces nouvelles approches thérapeutiques, contrairement aux médicaments qui sont utilisés depuis des années.