Cancer du sein: comment est-il traité à l'heure actuelle?
En principe, plus le cancer du sein est traité tôt, plus les traitements sont efficaces et les chances de survie élevées.
En principe, le traitement du cancer du sein repose sur trois piliers:
- Intervention chirurgicale
- Radiothérapie
- Traitement médicamenteux: Chimiothérapie, Traitement anthiormonal et Immunothérapie, Traitement par anticorps, Traitement anti-HER2
La question de savoir quelles options thérapeutiques sont utilisées quand et dans quelle combinaison dépend du stade auquel se trouve le cancer du sein et des caractéristiques que présentent les cellules tumorales.
Etapes thérapeutiques potentielles dans le cancer du sein au stade précoce
L’intervention chirurgicale avec ablation de la tumeur et des ganglions lymphatiques atteints ainsi que la radiothérapie font partie des options thérapeutiques qui peuvent en principe être employées à tous les stades, sauf en cas de cancer du sein très avancé avec métastases à distance.
La première étape est généralement l’intervention chirurgicale, qui est de nos jours la plupart du temps conservatrice et ne nécessite l’ablation totale du sein que dans des cas exceptionnels de tumeurs de taille importante. Il arrive parfois que la tumeur soit d’abord réduite à l’aide d’un traitement médicamenteux, dite néoadjuvante avant de pratiquer une intervention chirurgicale conservatrice. Selon le type de cancer du sein, le traitement néoadjuvante consiste en chimiothérapie, traitement antihormonal ou traitement anti-HER2.
Après celle-ci ont généralement lieu la chimiothérapie adjuvante puis la radiothérapie adjuvante.
En fonction des caractéristiques biologiques et moléculaires des cellules cancéreuses mammaires et selon le stade de la maladie, s’en suivent un traitement antihormonal ou un traitement par anticorps.
Intervention chirurgicale
L’intervention chirurgicale représente la première étape du traitement. Son objectif est de retirer complètement le cancer du sein. Si possible, le chirurgien tente d’opérer de manière conservatrice, c’est à dire en retirant du sein uniquement les tumeurs malignes avec une certaine distance de sécurité. Cela est actuellement possible dans environ 80% des cas, car de nombreuses tumeurs sont détectées à temps. Toutefois, lorsque le cancer a dépassé une certaine taille ou s’est propagé dans plusieurs endroits du sein, ou encore s’il s’agit d’une récidive d’une tumeur antérieure, la totalité du sein doit être retirée. Dans le langage médical, une telle ablation du sein est appelée mastectomie.
Pour la suite de l’évolution de la maladie, il est essentiel de savoir si des cellules cancéreuses mammaires ont déjà pénétré dans le système lymphatique. Pour cela, seul le ganglion lymphatique sentinelle est dans un premier temps retiré et examiné au microscope.
Le ganglion sentinelle est le premier de la chaîne des ganglions lymphatiques axillaires. Si celui-ci est exempt de tumeur, il est possible de renoncer au curetage total de l’aisselle, ce qui présente des avantages supplémentaires et évite l’accumulation de lymphe au niveau du bras.
Après une intervention chirurgicale conservatrice, une radiothérapie du sein opéré doit être effectuée afin de réduire au maximum le risque de réapparition du cancer.
Radiothérapie (irradiations subséquentes)
L’objectif de la radiothérapie est de détruire les éventuels résidus tumoraux microscopiques. Des irradiations subséquentes ont toujours lieu après une intervention chirurgicale conservatrice. De même, une radiothérapie peut s'avérer pertinente suite à une mastectomie, en particulier lorsque le muscle pectoral ou les ganglions lymphatiques au niveau du sternum sont atteints par la tumeur.
La radiothérapie est planifiée de manière individuelle pour chaque patiente. Elle est en règle générale bien tolérée. Occasionnellement, des effets indésirables, notamment fatigue, rougeurs cutanées ressemblant à un coup de soleil ou lésions cutanées superficielles, peuvent survenir, mais disparaissent après le traitement. Dans de rares cas, une nausée passagère se manifeste. Grâce aux techniques perfectionnées, les séquelles de la radiothérapie, telles que la solidification du tissu mammaire et les décolorations de la peau, sont de nos jours rares.
Traitement médicamenteux
Le traitement médicamenteux, qui représente, à côté de l’intervention chirurgicale et la radiothérapie, le 3e pilier du traitement anticancéreux, est appelé traitement médicamenteux adjuvant. Adjuvant, car il permet d’aider le traitement chirurgical et la radiothérapique. Selon le type de cancer du sein, il est alors fait appel à des médicaments s’attaquant aux cellules (chimiothérapie), des médicaments dont l’action est d’inhiber les hormones sexuelles (traitements antihormonal) et des médicaments qui influencent les facteurs de croissance (immunothérapie/traitement par anticorps/traitement anti-HER2).
Chimiothérapie
La chimiothérapie se caractérise par l’emploi de médicaments dont l’effet est cytostatique ou cytotoxique. Egalement qualifiés de poison cellulaire, ces médicaments interviennent dans la division cellulaire et empêchent ainsi la multiplication des cellules. Etant donné que de tels médicaments agissent uniquement sur les cellules qui se trouvent au stade de division, la chimiothérapie doit avoir lieu en plusieurs cycles afin d’atteindre si possible toutes les cellules cancéreuses.
La chimiothérapie adjuvante est utilisée en cas de tumeurs ne présentant pas de récepteurs hormonaux, c’est-à-dire RH négatives, ou ne contenant pas de récepteurs des facteurs de croissance, c’est-à-dire HER2 négatives.
Toutefois, la chimiothérapie est également souvent employée en combinaison avec le traitement antihormonal ou le traitement par anticorps en cas de tumeurs RH positives ou HER2 positives, afin d’obtenir une efficacité encore meilleure.
Traitement antihormonal
Le traitement antihormonal est utilisé en cas de cancer du sein hormone-positif (HR+). Dans ce type de cancer du sein, les récepteurs hormonaux situés sur la surface cellulaire favorisent la croissance de la tumeur. Cette forme thérapeutique, qui peut être employée dans près des deux tiers des cas de cancer du sein, est parfois également appelée traitement endocrinien. Le traitement diffère selon que le cancer du sein survient avant ou après la ménopause. Avant la ménopause, en complément du traitement antihormonal, la production d’hormones par les ovaires est inhibée afin de réduire la production hormonale de l’organisme. Après la ménopause, seul le traitement antihormonal est employé. Néanmoins, celui-ci doit souvent être poursuivi sur une période de 5 à 10 ans.
Les médicaments antihormonaux sont catégorisés en 3 classes de substances présentant des mécanismes d’action différents.
Les anti-œstrogènes
Ces médicaments bloquent les récepteurs des œstrogènes sur les cellules tumorales, empêchant ainsi la fixation de l’œstrogène produit par l’organisme sur la cellule et inhibant l’effet stimulateur de croissance de l’œstrogène.
Les inhibiteurs de l’aromatase
Ces médicaments inhibent l’enzyme aromatase, essentielle pour la production d’œstrogène. La production d’œstrogène par l’organisme est ainsi réduite.
Les analogues de la LHRH
Les médicaments de cette classe de substances sont des hormones artificielles qui agissent comme l’hormone de libération de l’hormone lutéinisante, appelé en anglais Lutein-Hormon-Releasing-Hormon, d’où le nom LHRH. Ces hormones agissent sur l’hypophyse et stoppent la production d’œstrogènes dans les ovaires. Par conséquent, ces médicaments sont utilisés avant la ménopause.
Avant d’initier le traitement antihormonal, plusieurs cycles de chimiothérapie sont souvent réalisés.
Traitement ciblé: immunothérapie / traitement par anticorps / traitement anti-HER2
Le traitement ciblé anti-HER2 intervient en cas de cancer du sein HER2-positif. En présence de ce type, la croissance des cellules tumorales est favorisée par un nombre considérablement accru (surexpression) des récepteurs 2 du facteur de croissance épidermique (Human Epidermal Growth Factor 2, HER2) au niveau de la surface cellulaire.
Le facteur de croissance HER2 se fixe sur ces récepteurs, transmettant ainsi au noyau cellulaire un signal stimulant la multiplication des cellules. La surexpression des récepteurs HER2 entraîne en outre le regroupement (formation de paires) des récepteurs HER2, ce qui favorise davantage le déferlement des signaux de croissance dans les cellules cancéreuses mammaires. Le traitement anti-HER2 peut donc uniquement être employé en cas de cancer du sein HER2-positif. Près de 20% des cas de cancer du sein font partie de ce type. Cela signifie que chaque année, en Suisse, plus de 800 femmes sont diagnostiquées avec un cancer du sein HER2-positif.
Le traitement anti-HER2 fait appel à des connaissances en immunologie (défenses immunitaires de l’organisme) ainsi qu’en biologie moléculaire, et utilise de manière ciblée contre les cellules cancéreuses des anticorps synthétiques (bloquant les récepteurs HER2) ou des inhibiteurs de la transmission du signal (inhibiteurs de tyrosine kinase). Notre système immunitaire mobilise les anticorps de l’organisme pour attaquer et détruire les bactéries, les virus ainsi que les cellules cancéreuses.
Le traitement anti-HER2 est souvent combiné avec plusieurs cycles d’une chimiothérapie. Le traitement est en règle générale poursuivi tant qu’il permet de retarder la progression de la maladie.
Administration par voie sous-cutanée
Jusqu’à présent, ces médicaments devaient être administrés sous forme de perfusion intraveineuse, ce qui prenait 30 à 90 minutes. En novembre 2016, une formulation médicamenteuse administrée par voie sous-cutanée, c’est-à-dire qui peut être injectée sous la peau, a été autorisée pour la première fois en Suisse. Le temps d’administration est ainsi réduit à 2 à 5 minutes et les femmes doivent passer moins de temps à l’hôpital.
Des résultats de recherche et des études comparatives ont montré que l’administration par voie sous-cutanée est aussi efficace et aussi sûre que la perfusion intraveineuse. L’autorisation de l’administration sous-cutanée est valable pour le traitement du cancer du sein HER2-positif au stade précoce.
Suivi
Le suivi dépend de la nature et de la durée du traitement.
Des examens de suivi doivent être pratiqués au moins tous les 3 mois durant les 3 premières années, puis tous les 6 mois. Au bout de 5 ans sans récidive, des intervalles plus importants suffisent.